Přihlášení, registrace pacienta
Základní údaje
Jméno :
Příjmení :
Telefon :
Email :
Souhlas se zpracováním osobních údajů :
Před odesláním formuláře je nutné udat souhlas se zpracováním osobních údajů, a to pro potřeby ordinace lékaře z důvodu jasné identifikace pacienta